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    中醫藥治療熱性驚厥效果顯著

    驚厥是兒童時期常見的神經系統急重病癥。熱性驚厥(febrile seizures)既往又稱高熱驚厥,是小兒驚厥中最常見的原因,是兒科門急診常見的病種之一。熱性驚厥的定義、診斷及防治是十分重要的臨床問題,《中華兒科雜志》曾于1984年發表了我國專家關于本病診斷和治療的建議,對指導廣大兒科醫生對本病的臨床規范化診療發揮了重要作用。近年來,隨著神經科學、分子遺傳學和癲癇病學的快速發展,關于熱性驚厥的發病機制和處理規范,又有不少新的認識,國際上也發表了相關指南或建議,但臨床實踐中仍缺乏針對本病和相關疾病的高質量指南,尤其是對于熱性驚厥的急診處理、退熱劑使用及長期預防等問題,高水平研究證據尤為缺乏。為促進兒科醫生全面、正確地診斷和處理熱性驚厥及相關臨床問題,中華醫學會兒科學分會神經學組成立專家組,討論并制定了"兒童熱性驚厥診斷與管理的專家共識(2016)"(簡稱共識)。

     

     

    一、
    熱性驚厥的概念

    熱性驚厥的定義尚未完全統一,多數學者采用的定義是:初次驚厥發作在6月齡至5歲,在上呼吸道感染或其他疾病的初期,體溫在38 ℃以上時突然出現驚厥,排除顱內感染和其他導致驚厥的器質性或代謝性異常,既往沒有無熱驚厥史。本共識與美國兒科協會2011年的定義基本相同,即發熱(肛溫≥38.5 ℃,腋溫≥ 38 ℃)伴隨的驚厥發作,能夠排除中樞神經系統感染及導致驚厥的其他原因,且既往沒有無熱驚厥病史。

     

    熱性驚厥的定義可高度概括為發生于特殊發育時期,由發熱所誘發的驚厥發作。主要包括3個條件:驚厥發作、發熱、年齡。共識中明確指出,部分患兒發作前未發現發熱。臨床實踐中患兒通常在驚厥發作后立即發熱,且常常體溫升高速度快,程度重。對于這類患者,應注意可能忽視即將發生(實際上常常是已經發生了,只是病史尚未提供)的發熱因素,而誤診為癲癇首次發作。由于熱性驚厥是"由發熱所誘發的驚厥發作",因而要求能夠排除導致驚厥的其他原因。事實上,這已經明確了排除"中樞神經系統感染"之意。之所以再次強調,是因為中樞神經系統感染在熱性驚厥好發年齡段恰好也較多見,且早期診斷和及時采取針對性治療對于改善預后,降低死亡率和致殘率至關重要。兒科醫生對這一重要的驚厥病因一定要時刻保持足夠的警惕性。熱性驚厥通常發生于發熱早期,如果發生于24 h以上,診斷應十分慎重,至于發生于發熱3 d以上的驚厥發作,則可臨床排除熱性驚厥,必須尋找導致驚厥發作的其他原因。

    二、
    熱性驚厥的診斷

     

    共識沿用了長期以來的臨床分類方法,把熱性驚厥分為單純性和復雜性兩類。對于熱性驚厥持續狀態也采用了驚厥發作時間≥30 min的傳統定義。臨床實踐中應注意,并非是要滿足30 min才開始治療。事實上,目前國內外大多數權威指南推薦,驚厥發作≥5 min(兒童可到10 min),即應考慮開始進入癲癇持續狀態的監護處理流程,要及時采用止驚治療,減輕損傷。驚厥持續≥30 min只是癲癇持續狀態的確立診斷標準,并非要等到此時才需要緊急搶救。

     

    共識強調,以下情況不應診斷為熱性驚厥:既往有癲癇病史者因感染誘發驚厥發作、中樞神經系統感染、中毒性腦病、新生兒發熱伴驚厥、全身代謝紊亂、急性中毒或遺傳代謝病所致的驚厥,其中既往已明確診斷癲癇者以及新生兒發熱伴驚厥者尤應注意。臨床實踐中雖也有個別上述情況患兒存在熱性驚厥的可能性,但發生概率極低,輕易判斷熱性驚厥不利于對癲癇患兒發作情況及療效的判斷,甚至可能忽視更嚴重疾病,進而耽誤早期針對性治療,甚至導致死亡和后遺癥。

    根據定義,熱性驚厥實質上是臨床排除性診斷,合理的輔助檢查成為診斷本病的重要環節。但不能簡單地因此過多開展相關檢查。共識強調應根據病情選擇相應輔助檢查。為明確發熱原因及鑒別常見的驚厥病因可常規檢查血、尿常規,血生化等;對于可疑顱內感染者應及時進行腰椎穿刺檢查。腦電圖及神經影像檢查適用于局灶性驚厥發作或伴局灶神經體征者,單純性熱性驚厥患兒不需常規進行。

     

    此外,近年來有關熱性驚厥和Dravet綜合征等遺傳性癲癇綜合征關系的研究很多,尤其是離子通道及其受體相關基因的分子遺傳學研究,并取得了引人注目的成果[7]。共識建議,對發病年齡小或發作頻繁者可進行基因檢測。這反映了近年來該領域的最新進展,在有條件的單位,對適用患兒群體開展相關檢查,部分病例有可能明確基因診斷,從而為進一步的精準治療及預后評估,乃至為家族提供準確的遺傳咨詢奠定基礎。

    對于輔助檢查的選擇,臨床醫生應根據患兒的發病年齡、病史、發熱情況、驚厥發作及發病前后的臨床特征,進行綜合分析。臨床最關鍵的是準確判斷和掌握每一個患兒的特點,并應觀察臨床狀態的動態變化,而不是機械地照搬指南。否則就可能出現一股腦打包檢查,既增加了患兒的痛苦,又浪費了寶貴的醫療資源,加重了家庭經濟負擔;或者導致對于病情變化視而不見,缺乏對嚴重疾病征象的警覺,導致或放任不良預后的發生。

    三、
    熱性驚厥的治療和預防

    關于熱性驚厥發作期的治療,共識認為大多數單純性熱性驚厥呈短暫的單次發作,持續時間1~3 min,強調不必急于用止驚藥物治療。這具有相當重要的臨床意義。實踐中,無論在家庭還是在基層醫療機構,對于驚厥急救還存在相當多的誤區。經常遇到對于短暫的驚厥發作采取不恰當的過分積極的處理手段,甚至導致撬掉牙齒、人為骨折等不良事件。

     

     

    預防發作一直是熱性驚厥臨床處理的關鍵而缺乏公認指南或規范的問題。本共識基于近年來的研究證據,提出了發熱性疾病初期間歇性預防用藥的指征,即短時間內頻繁驚厥發作(6個月內≥3次或1年內≥4次,或曾經發生過驚厥持續狀態,需止驚藥物治療才能終止發作者;可用地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌腸。對于熱性驚厥持續狀態或復雜性熱性驚厥等具有復發或繼發癲癇高風險的患兒,可考慮長期口服抗癲癇藥物治療。并要求用藥前和監護人充分溝通。單純性熱性驚厥不推薦長期抗癲癇藥物治療。

    此外,共識還就熱性驚厥患兒的日常生活管理,特別是健康教育要點,尤其是發熱性疾病及疫苗預防接種等問題進行了闡述。共識強調疫苗接種對于絕大多數熱性驚厥患兒安全有效。即使個別疫苗誘發了再次發作,其嚴重性、復發率、遠期預后等與一般的熱性驚厥均無明顯差異,因此,不建議禁忌接種疫苗。應通過宣傳使家長了解,即使一些疫苗可能引起發熱并導致驚厥,絕大多數情況下并不導致嚴重后果。應引導患兒家長盡量按程序預防接種。

    綜上所述,共識是基于對近年來發表的臨床研究證據制定的,并重點參考了美國兒科學會2011年的相關指南。由于還缺乏高質量的研究證據,尤其是針對我國人群的研究結果,因此其在我國兒科臨床的適用性尚待實踐中的進一步檢驗。相信隨著高級別的針對我國熱性驚厥兒童的臨床研究證據的發布,新的相關指南或專家共識將進一步完善,并發揮更大的臨床指導意義。

    四、
    中醫藥治療熱性驚厥的進展[1-8]

     

    近年來中醫對小兒熱性驚厥的治療體現出明顯的優勢,尤其是以牛黃為主的用藥治療,如小兒牛黃清心散治療熱性驚厥的效果尤為明顯。經研究發現,小兒牛黃清心散可以通過血腦屏障,保護中樞神經,預防小兒熱性驚厥引起的癲癇、智障等神經系統后遺癥。針對小兒內熱、急驚痰喘、四肢抽搐、神志昏迷有清熱解毒、化痰平喘、息風止痙的作用。小兒牛黃清心散是國家臨床急重病癥用藥(國食藥監注[2004]21號),被譽為小兒的“安宮牛黃丸”,被兒科專家級臨床醫生認可,并廣泛應用。

     

     

    文獻資料

    1.河北省中醫院,河北 石家莊050011 陳英芳 耿少怡

    2.中醫院兒科,山東 新泰 271200 李玉涵

    3.解放軍第88醫院兒科,山東 泰安 271000 曲德勇 賈祥芝 李慧

    4.咸寧學院臨床醫學院,湖北 咸寧 437100;崇陽縣醫院, 湖北 崇陽 437500

    5.山西省兒童醫院消化內科,山西 太原 030013 王沁芳,趙青,原慧云

    6.云南文山州人民醫院兒科,云南 文山 663000 陸睿

    7.李曉黎,蔡麗君。小兒牛黃清心散佐治小兒傳染性單核細胞增多癥療效觀察。山東省棗莊市市中心人民醫院,山東 棗莊 277100

    8.李云華,劉茜茜,王蕾。小兒牛黃清心散對熱性驚厥患兒血清CB-BB及腦電圖的影響。濰坊市中醫院,山東 濰坊 261041



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